更年期综合征——基层医生行MHT治疗，需遵循这6项原则 | 指南共识
导读：随着人类寿命的延长，绝经过渡期和绝经后期已成为女性生命周期中最长的一个阶段，更年期健康管理工作也越来越受到重视。但是目前在基层医疗机构，更年期妇女管理工作仍存在一些问题，比如妇女对更年期相关问题认识不足、对更年期健康管理不重视，基层医生对更年期相关专业知识掌握不足、更年期管理工作开展不规范等。
为此，中国医师协会全科医师分会联合北京妇产学会社区与基层分会共同制定了《更年期妇女健康管理专家共识（基层版）》。《共识》基于国际国内最新相关指南，紧密契合基层卫生机构具体情况，从更年期常见健康问题入手，系统介绍了更年期妇女健康管理措施，明确了管理内容，制定了管理流程，本文摘选部分内容予以分享（点击“阅读原文”，下载完整版《共识》）。
更年期妇女健康管理流程建议
图1 更年期妇女健康管理流程图
女性绝经后慢性病呈高发趋势，容易出现高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、骨质疏松症等慢性病，以及盆底功能障碍、妇科肿瘤、焦虑抑郁等相关问题，建议要根据相应疾病诊疗规范进行处理，必要时转专科就诊。
年期综合征药物治疗之绝经激素治疗（MHT）
更年期综合征（GSM）指妇女在更年期出现的一系列躯体及精神心理症状，包括月经紊乱、潮热、出汗、心悸、 失眠、情绪低落、激动易怒等。
绝经激素治疗（MHT）能有效减少或消除潮热，改善睡眠质量、情绪和记忆力；减轻GSM的症状/体征，改善阴道干燥，减少性交困难，减轻急症和性交后膀胱炎的症状；减轻关节疼痛，延缓更年期骨关节炎的发展；减少与年龄相关的肌肉质量损失等。国际绝经学会（IMS）关于MHT共识指出，采用MHT可改善绝经症状或预防骨质疏松，作为围绝经期和绝经妇女健康总体策略的一部分，如同推荐包括饮食、锻炼、戒烟、限酒等健康的生活方式一样。基层医生应该了解MHT的益处并为患者提供合理建议。
根据IMS关于MHT的实用建议和《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》，结合基层妇科诊疗特点，制定以下6点治疗原则。
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MHT仍然是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的治疗方法，也是骨质疏松妇女降低骨折发生率的有效方式。另外MHT亦可改善其他绝经相关症状如关节肌肉痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍（包括性欲降低），基层医生可以向存在上述问题的更年期妇女介绍MHT，经过专科培训，掌握MHT适应证、禁忌证、启动时期、常用药物和方案、随访管理等内容后可获得MHT处方权。
2
MHT启动最佳时机为患者50-60岁或者绝经。
3
使用MHT之前要评估有无禁忌证及慎用情况。雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤（禁用孕激素）为绝对禁忌证。
子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、垂体泌乳素瘤、癫痫、偏头痛、哮喘者酌情慎用。有禁忌证者，不建议激素治疗。存在慎用情况且MHT意愿强烈者，建议转诊上级医院由妇科专科医生评估后决定。
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MHT根据症状和患者的需求、个人史和家族史、相关检查结果、女性本人的偏好和期望等进行个体化治疗，如子宫切除的妇女应用单雌激素补充方案，围绝经期或绝经后有完整子宫且仍希望保持“月经”的妇女应用雌孕激素序贯方案，绝经后有完整子宫但不想来“月经”的妇女应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗。具体方案可转诊上级医院由妇科专科医生制定。
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仅为改善GSM症状且无全身症状或已过最佳启动时机时，无MHT禁忌证首选阴道局部雌激素治疗，常用的阴道用雌激素制剂包括雌三醇乳膏、结合雌激素乳膏、普罗雌烯乳膏/软胶囊和氯喹那多普罗雌烯阴道片，其中普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不吸收入血，安全性较高，适合基层应用。
治疗阴道外阴萎缩时，普罗雌烯阴道用软胶囊1次/天或乳膏1-2次/天，连续使用20天左右，症状缓解后改为2-3次/周。中国绝经管理与绝经激素治疗指南建议短期（3-6个月）局部应用雌激素阴道制剂，无需加用孕激素，但缺乏超过1年使用的安全性数据，长期使用者应监测子宫内膜。
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应用MHT的妇女可以在基层医疗机构进行随访，随访期间发现异常者及时转诊上级医院妇科就诊。
随访时间：开始用药1个月、3个月、6个月、12个月，各随访1次，了解治疗效果，解释可能发生的乳房胀痛和非预期出血等不良反应，进行个体化调整方案，鼓励适宜对象坚持治疗，以后每12个月随访1次，随访内容包括体检、最新病史和家族史、相关的实验室和影像学检查，讨论生活方式和预防及减轻慢性病的策略。
以上内容摘编自：中国医师协会全科医师分会,北京妇产学会社区与基层分会.更年期妇女健康管理专家共识（基层版）[J].中国全科医学,2021,24(11):1317-1324.
指南下载链接：http://guide.medlive.cn/guideline/22688